Додаток 6
до наказу по ліцеї
від 02.09.2024 року №144-ОД
Директору Тисівського ліцею
Болехівської міської ради
Івано-Франківської області
Лідії ХАЛЬПІНСЬКІЙ
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
__________________________________
(статус/клас/посада)
_________________________________
(адреса проживання)
__________________________________
(контактний телефон)
ЗАЯВА
Прошу Вас розглянути випадок учинення булінгу (цькування) щодо мене (або вказати прізвище постраждалого), який мав місце (дата, опис ситуації), та вжити відповідні заходи.
Додатково вкажіть обставини, причини, можливі попередні прояви булінгу, прізвища присутніх при вчиненні дій, які постраждалий визнав як булінг, тощо.
Додайте документи, письмові свідчення, посилання та інші джерела, які можуть містити докази булінгу (цькування).
________ __________ ___________ (дата) (підпис) (ім’я, прізвище)